高額療養費制度改正と今後の動向

最近のお金のニュースで結構インパクト強めの話題「高額療養費制度の改正」について解説します

まず初めに知らない人のためにこの制度について簡単に解説しておきます。

高額療養費制度とは、簡単にいうと病院や薬局の窓口で支払うひと月（1日から末日まで）の金額が高額になる場合、上限を設定し、それ以上は国が負担しますよという制度です。

例えば現在の制度では、70歳未満の現役世代で年収約370万〜770万円の一般的な家庭であれば、どれだけ高額な手術を行っても、月の自己負担は約8万〜9万円程度に抑えられてきました。この仕組みがあるので、FPとして皆さんには過度に不安になり医療保険に頼りすぎなくてもいい、貯金でまかなえるようにしておきましょうと伝えてきました。

しかしこの制度が2026年8月から改正されます

高額療養費制度の改正点

改正は一度に行われるのではなく、社会への影響を考慮して2026年8月と2027年8月の2段階で施行されます。

【第1段階：2026年8月〜】

限度額の引き上げ：非課税世帯を除く多くの所得区分で、自己負担限度額が数％〜最大で約7%程度引き上げられます。

「年間上限」の導入：月単位の限度額には達しなくても、長期の通院などで医療費が積み重なる人のため、「年間の自己負担総額」に上限が設けられます。これにより、特定の月だけでなく、1年を通した負担の平準化が図られます。

【第2段階：2027年8月〜】

所得区分の細分化：現在は「年収約370万〜770万円」と幅広く一括りにされている区分などが、さらに細かく分かれます。

高所得層の負担増：収入が多い世帯ほど、限度額がより高く設定されるようになります。一部の層では、現行より30%以上の上限引き上げとなる可能性も指摘されています

細かいことはさておきとりあえず多くの人にとって負担増です。例えば、現在は「入院しても月9万円あれば足りる」という感覚でしたが、2026年8月以降は「10万円〜11万円」程度を見越しておく必要があります。

負担が増えるの確かに嫌だけど、１〜２万円程度ならそんな驚くことじゃないだろ

FP茂田

そこだけ見ればその通りですが、改正の背景を知っていくとこれは序章に過ぎず今後も医療負担が増える方向性になっていることに気づきます。

改正の背景

① 1回1億円超えもある想像を超える高額薬剤の登場

背景の筆頭に挙げられるのが、高額薬剤による医療財政の圧迫です。近年、がん治療や難病治療において、従来の常識を覆す画期的な薬が登場しています。しかし、その価格は驚くほど高額です。

キムリア（白血病治療薬）： 1回約3,300万円
ゾルゲンスマ（難病治療薬）： 1回約1億6,700万円
デリタクト（脳腫瘍治療薬）： 1回約1,400万円（年間数回投与）

こうした「超高額レセプト（診療報酬明細書）」は10年前の約6倍に急増しており、1ヶ月の医療費が1億円を超えるケースも現実に発生しています。これらを個人の負担にできない以上、公的な制度で支える必要がありますが、今のままだと制度そのものがパンクしてしまうという危機感があります。

② 「現役世代」が背負う限界の重み

日本の医療費は、私たちが払う「保険料」、窓口での「自己負担」、そして「公費（税金）」で成り立っています。高齢化により医療費が膨らむ中、その多くを支えているのは現役世代の保険料です。しかし、少子化によって支え手は減り続け、現役世代の社会保険料負担率はすでに限界に近い水準にあります。「これ以上、現役世代の給料から天引きを増やすのは難しい」という判断から、「制度を利用する際の負担」を見直す方向に舵が切られました。

③ 「年齢」から「能力」へ。全世代型社会保障への転換

これまでの制度は「高齢者＝所得が低い＝負担を軽く」という前提がありましたが、現代では一定の資産や所得を持つ高齢者も増えています。今回の改正は、年齢で区切るのではなく、「現役並みの所得がある人には、年齢に関わらず相応の負担をしてもらう（応能負担）」という「全世代型社会保障」の理念をより徹底させる狙いがあります。

④ 健保組合の約半数が赤字という現実

企業の健康保険組合の約半数が赤字経営に陥っているというデータもあります。このままでは企業が負担する福利厚生としての保険制度が維持できなくなり、最悪の場合、保険料がさらに急騰したり、制度が破綻したりするリスクがあります。今回の改正は、いわば「制度の寿命を延ばすための緊急オペ」なのです。

医療費がかかる高齢者の人口が現役世代よりも多く、しかも高齢者の負担は現役世代よりも少ないわけです。制度を維持していくことがかなり難しいことは容易に想像がつきます。そして高額な治療薬は医療の発展とともに今後も増えていきます

今後の予想

どんなに楽観視しても負担が減っていく未来は想像できません。

今回の高額療養費制度の改正は、あくまで序章に過ぎないという見方が強いです。国の社会保障審議会や「骨太の方針」などの議論を追っていくと、今後見直しが検討されている（あるいは既に動き出している）項目がいくつか見えてきます。

大きく分けると、以下の4つの方向性で議論が進んでいます。

1. 「年齢」から「能力」へ：高齢者の窓口負担引き上げ

現在、もっとも議論が白熱しているのがここです。

窓口負担「原則3割」への拡大：現在、75歳以上の後期高齢者の窓口負担は原則1割（一定所得以上は2割・3割）ですが、この「3割負担」の対象範囲をさらに広げる案が出ています。
狙い：「現役世代＝3割、高齢者＝1割」という固定観念を崩し、資産や所得がある高齢者には現役世代と同じ負担を求めることで、現役世代の保険料上昇を抑える狙いがあります。

2. 「隠れた資産」の捕捉：社会保険料への金融所得反映

2026年度以降、段階的に議論・導入が進もうとしているのが、「株式の配当や売却益」を保険料算定の基礎に含めるという案です。

現状：特定口座（源泉徴収あり）で運用している場合、どれだけ利益が出ていても、原則として健康保険料には影響しません。
変更案：確定申告をしたかどうかにかかわらず、マイナンバー等を活用して金融所得を把握し、それを保険料や窓口負担の判定に反映させる仕組みです。
影響：資産運用で多くの収益を得ている高齢層や、新NISA等で利益が出ている層（※NISA内は非課税ですが、制度の公平性の観点から議論の対象になる可能性あり）の負担が増える可能性があります。

3. 「軽症」は自己負担増：OTC類似薬（市販薬に似た薬）の制限

ドラッグストアで買えるような薬（整腸剤、湿布、花粉症の薬、ビタミン剤など）を病院で処方してもらう際のルールが変わる可能性があります。

保険給付からの除外または特別負担：「病院でもらう方が安いから」という理由での受診を抑えるため、市販薬と同じ成分の薬については、保険の対象外にするか、あるいは窓口で「選定療養」として追加の負担を求める案です。
先行例：すでに「先発品（高い薬）」を希望した場合には、ジェネリックとの差額の一部を患者が負担する仕組みが2024年10月から始まっています。この流れが加速するでしょう。